Date and time of class requested

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Email Address/Dirección de correo electrónico

Best Phone Number/Número telefónico más conveniente

Street Address 1/Calle y número

Street Address 2/Calle y número 2

City/Ciudad

State/Estado

Zip Code/Código Postal

How did you hear about us? / ¿Cómo se informó sobre nosotros? * How did you hear about us? / ¿Cómo se informó sobre nosotros? * Court Brochure Lawyer or Mediator Family or Friend Online Search

You have the right to attend class together or separately from your child(ren’s) other parent. / Usted tiene el derecho de participar en la clase junto a o separadamente del otro padre de su(s) hijo(s). You have the right to attend class together or separately from your child(ren’s) other parent. / Usted tiene el derecho de participar en la clase junto a o separadamente del otro padre de su(s) hijo(s). Please check here if you DO NOT want to attend the same class as your child(ren’s) other parent. / Por favor marque aquí si usted NO desea participar en la misma del otro padre de su(s) hijo(s).

What is the other parent’s full name? / ¿Cuál es el nombre completo del otro padre?

Have you and your child(ren’s) other parent had any domestic violence issues or other safety concerns? / ¿Han tenido usted y el otro padre de su(s) hijo(s) algún problema de violencia doméstica u otra situación que afecte la seguridad? Have you and your child(ren’s) other parent had any domestic violence issues or other safety concerns? / ¿Han tenido usted y el otro padre de su(s) hijo(s) algún problema de violencia doméstica u otra situación que afecte la seguridad? Yes, there are there have been safety concerns or domestic violence issues. No, there have not been safety concerns or domestic violence issues.

Is there any type of Court Order currently filed against you or your child(ren’s) other parent, such as a restraining order, protective order, or no contact order? / ¿Hay actualmente algún tipo de orden judicial presentada en contra de usted o del otro padre de su(s) hijo(s), tal como una orden de alejamiento, una orden de restricción u una orden de no contacto? Is there any type of Court Order currently filed against you or your child(ren’s) other parent, such as a restraining order, protective order, or no contact order? / ¿Hay actualmente algún tipo de orden judicial presentada en contra de usted o del otro padre de su(s) hijo(s), tal como una orden de alejamiento, una orden de restricción u una orden de no contacto? Yes, there are restraining/protective/no-contact orders. No, there are not any restraining/protective/no-contact orders.

Please provide the ages and genders of your children / Por favor proporcione las edades y el género de sus hijos

Why are you seeking Parenting Education Program (PEP) Classes? /¿Por qué está buscando las clases del Programa de Educación para Padres (PEP)? Why are you seeking Parenting Education Program (PEP) Classes? /¿Por qué está buscando las clases del Programa de Educación para Padres (PEP)? Divorce / Divorcio Separation / Separación Custody Case / Caso de Custodia Other / Otro

Court Docket # / # de Lista de Causas

Do you have any special needs to assist you in attending the class? / ¿Tiene usted alguna necesidad especial con la que podamos asistirle para que participe en la clase?* Do you have any special needs to assist you in attending the class? / ¿Tiene usted alguna necesidad especial con la que podamos asistirle para que participe en la clase?* Yes, I have special needs for attending the class. / Sí, tengo necesidades especiales para participar en la clase No, I do not have any special needs for attending the class. / No, no tengo ninguna necesidad especial para participar en la clase

If yes, please specify so we can make the appropriate accommodations / En caso afirmativo, por favor especifique para que podamos proveer las acomodaciones adecuadas

Do you need a class taught in Spanish? / ¿Necesita usted que una clase sea impartida en español? Do you need a class taught in Spanish? / ¿Necesita usted que una clase sea impartida en español? Yes No

Did the Court provide you with a fee waiver for this class? / ¿Le proporcionó la corte una dispensa del pago de esta clase? Yes; Did the Court provide you with a fee waiver for this class? / ¿Le proporcionó la corte una dispensa del pago de esta clase? Yes; Yes; if yes, please provide (upload or send) a copy of the court waiver / Sí; en caso afirmativo (cuelgue o envíe) una copia de la dispensa de la corte No

By checking this box, you agree that you have read and understand the statement below. * By checking this box, you agree that you have read and understand the statement below. * I understand that filling out this form does not guarantee me a spot in any specific Parent Education Class. An email will be sent confirming that payment and registration are complete prior to the day of your class. If the requested class is not available, you will be provided with alternative classes by phone or email. Cost is $150 and payment is due in advance. We accept only cash, checks, credit cards prior to date of the 1st class. If paying by cash, please deliver to Catholic Charities Norwalk 102 East Ave Norwalk, CT 06851 203-750-9711 OR Catholic Charities Danbury 405 Main St Danbury, CT 06810 203 -743- 4412. Deliver or send checks to Catholic Charities Norwalk or Catholic Charities Danbury address. Credit card payments by telephone: Norwalk - 203-750-9711 / Danbury - 203-743-4412. If the court supplied you with a fee waiver, please provide a copy prior to the 1st class date.